________
от ________
адрес: ________
Заявление
Сообщаю о событии, произошедшем ________ по адресу (в месте): ________.
Обстоятельства:
________
Лицо, совершившее указанные действия, мне неизвестно.
В результате мне причинён имущественный ущерб.
На основании изложенного прошу:
- провести проверку по изложенным фактам и принять по ней решение в соответствии с законом;
- установить лиц, причастных к указанным событиям, и привлечь их к ответственности, установленной законом;
- уведомить меня о принятом решении по указанному в заявлении адресу.