Отказ от прививки ребёнку или согласие на прививку

Согласие на прививку или отказ от неё — письменный документ, который родитель ребёнка до 15 лет или сам подросток с 15 лет подписывает перед профилактической прививкой. Шаблон повторяет рекомендуемый образец Минздрава, а последствия отказа приводит по действующему закону.

≈ 3 минутыPDF и DOCXтекст сверен с законом
Заполнить онлайнБез регистрации, черновик сохраняется автоматически

Заполнение и предпросмотр — бесплатно

Скачать PDF и DOCX — с доступом от 249 ₽

Что входит в доступ

Для чего нужен документ

  • Письменно отказаться от прививки — закон требует подтверждать отказ письменно
  • Дать согласие на прививку ребёнку в школе, детском саду или поликлинике
  • Подтвердить, что вам разъяснили необходимость прививки и последствия отказа

Когда пригодится

  • В школе проводят вакцинацию против гриппа и просят согласие или отказ
  • Медицинский кабинет детского сада собирает согласия на прививки по календарю
  • Вы решили отказаться от конкретной прививки
  • Подростку 15 лет и больше — он оформляет согласие или отказ сам

Что понадобится

  • Название прививки (например, «против гриппа»)
  • ФИО и дата рождения ребёнка
  • ФИО родителя или законного представителя
  • Наименование поликлиники — по желанию

Подсказки в конструкторе объясняют, где найти каждое значение. Черновик сохраняется автоматически.

Заполнить онлайн

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказ от них

1. Я, нижеподписавшаяся ________ — родитель (иной законный представитель) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, настоящим подтверждаю то, что проинформирована врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), которая предоставляется бесплатно в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирована о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечёт:

— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

— временный отказ в приёме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

— отказ в приёме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ________, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно отказываюсь от проведения прививки ________ в отношении ребёнка: ________, ________ года рождения.

Так выглядит документ — поля заполнятся вашими данными

Как это работает

  1. Ответьте на вопросы

    4 шага, ≈ 3 минуты. Подсказки объясняют, где взять данные, черновик сохраняется автоматически.

  2. Проверьте документ

    Предпросмотр обновляется по мере заполнения: видно, куда попадёт каждое значение. Любой ответ можно исправить.

  3. Скачайте PDF и DOCX

    Заполнение и предпросмотр — бесплатно. Для скачивания нужен доступ — от 249 ₽.

Что делать после заполнения

  1. Распечатайте документ и подпишите его
  2. Передайте его медицинскому работнику школы, детского сада или поликлиники
  3. Врач подписывает блок о том, что разъяснил вопросы о прививке, — документ хранится в медицинской карте ребёнка
  4. Сделайте копию для себя или попросите отметку о приёме

Частые вопросы

Можно ли отказаться от прививки ребёнку?

Да. Отказ от профилактических прививок — право гражданина (п. 1 ст. 5 Закона № 157-ФЗ), за ребёнка до 15 лет решает один из родителей или иной законный представитель (ч. 2 ст. 11 Закона № 157-ФЗ, ч. 2 ст. 20 Закона № 323-ФЗ). Отказ нужно подтвердить письменно (п. 3 ст. 5 Закона № 157-ФЗ).

Какие последствия у отказа от прививок?

По закону отсутствие прививок может повлечь запрет на выезд в страны, где нужны конкретные прививки, временный отказ в приёме в образовательные организации и оздоровительные учреждения при массовых инфекционных заболеваниях или угрозе эпидемий, отказ в приёме на отдельные работы (п. 2 ст. 5 Закона № 157-ФЗ). О медицинских рисках спросите врача.

Есть ли обязательная форма отказа от прививки?

Для прививок есть рекомендуемый образец — приказ Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 № 19н, по нему сделан этот шаблон. Общие формы согласия и отказа от медицинского вмешательства утверждены приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н. Поликлиника может попросить подписать свою форму — это нормально, главное, чтобы отказ был письменным.

С какого возраста ребёнок сам подписывает согласие или отказ?

С 15 лет (ч. 2 ст. 54 Закона № 323-ФЗ), для несовершеннолетних больных наркоманией — с 16 лет. До этого возраста документ подписывает один из родителей или иной законный представитель.

Могут ли сделать прививку в школе без согласия родителей?

Нет. Профилактические прививки проводятся только при наличии информированного добровольного согласия (ч. 2 ст. 11 Закона № 157-ФЗ). Прививки в школе делает медицинская организация с лицензией, а не сама школа.

Нужно ли отдавать отказ в школу или в поликлинику?

Отказ хранится в медицинской документации ребёнка, поэтому его отдают медицинскому работнику — в медкабинет школы или детского сада либо в поликлинику. Врач подписывает блок о том, что разъяснил вопросы о прививке.

Правовая основа

  • Статья 5, часть 2 статьи 11 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»
  • Статья 20, часть 2 статьи 54 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
  • Приказ Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 № 19н (рекомендуемый образец согласия на прививки детям или отказа от них)
  • Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (национальный календарь прививок и порядок их проведения)

Текст сверен с законом

Раздел «Школа и детский сад»

Отказ от прививки или согласие на прививку ребёнку — заполните онлайн

≈ 3 минутыЗаполнение и предпросмотр — бесплатноСкачать PDF и DOCX — с доступом от 249 ₽

Заполнить онлайнТарифы