Доверенность
на сопровождение несовершеннолетнего ребёнка
Законный представитель: ________, дата рождения ________, паспорт ________, выдан ________ ________, код подразделения ________, адрес регистрации: ________ (мать).
Ребёнок: ________, дата рождения ________, свидетельство о рождении ________, выдано ________.
Сопровождающий: ________, дата рождения ________, паспорт ________, выдан ________ ________, код подразделения ________, адрес регистрации: ________.
Законный представитель даёт согласие на поездку ребёнка ________ в период с ________ по ________ в сопровождении Сопровождающего и уполномочивает Сопровождающего на время поездки:
- сопровождать ребёнка в поездках любым видом транспорта, приобретать проездные документы, оформлять посадку и проходить досмотр;
- заселять ребёнка в гостиницы и иные средства размещения вместе с собой и представлять настоящую доверенность как согласие законного представителя на такое заселение;
- обращаться в медицинские организации за оказанием медицинской помощи ребёнку, вызывать скорую медицинскую помощь, присутствовать при оказании помощи и получать рекомендации врача;
- совершать иные действия, необходимые для обеспечения безопасности, проживания и питания ребёнка.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении ребёнка даёт законный представитель (ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Для связи с законным представителем: тел. ________.
Доверенность выдана без права передоверия и действует по ________ включительно. Доверенность не даёт права на выезд ребёнка за пределы Российской Федерации, на совершение сделок с имуществом ребёнка и не делает Сопровождающего законным представителем.
Образец подписи Сопровождающего
Подпись: / ________ /